Zjednodušení příjmu do porodnice Krnov

ÚDAJE O RODIČCE (matce dítěte)

Jméno a příjmení:

Místo narození+ okres:

Rodné příjmení:

Státní příslušnost:

Datum narození:

Trvalé bydliště: (číslo popisné i orientační, PSČ)

Rodné číslo:

Zdravotní pojišťovna:

Přechodné bydliště:

Číslo občanského průkazu:

Rodinný stav:

Telefon:

Datum sňatku:

Zaměstnavatel:

Nejvyšší dosažené vzdělání:

Titul:

Váš praktický lékař (jméno a adresa)

Váš gynekolog (jméno a adresa):

Nejbližší příbuzný jméno+vztah k Vám. (matka, manžel)

Dětský lékař novorozence (jméno a adresa):

Kam půjdete s dítětem po porodu? (adresa)

Datum narození předchozího dítěte:

Počet dětí v nynějším manželství:

ÚDAJE O OTCI DÍTĚTE

Jméno a příjmení:

Místo narození+ okres:

Datum narození:

Státní příslušnost:

Rodné číslo:

Trvalé bydliště: (číslo popisné i orientační, PSČ)

Nejvyšší dosažené vzdělání:

Titul:

Zaměstnavatel:

Telefon:

ÚDAJE O NYNĚJŠÍM TĚHOTENSTVÍ

Datum poslední menstruace:

Otěhotnění:           přirozené             umělé oplodnění

Pobyt během těhotenství v nemocnici:

         Ano                 Ne                                                          Počet pobytů v nemocnici:

Potíže v těhotenství:

         Ano                 Ne           

Jaké:

Genetické vyšetření:

        Ano                 Ne           

Kde? Výsledek?

Invazivní genetické vyšetření (amniocentéza, CVS):

  Ano                 Ne           

Účast na předporodním kurzu:

         Ano                 Ne                                                          Počet cvičení:

ANAMNÉZA

Závažná onemocnění v rodině (rodiče, sourozenci):

Závažná onemocnění v dětství:

Operace (jaká a rok):

Alergie (náplast, léky, dezinfekce, složky stravy, apod.):

Užívané léky (včetně síly (mg) a dávkování léků):

Gynekologické nemoci (cysty, zákroky na čípku..):

Menstruace:

Pravidelná         Nepravidelná                 Uveďte délku cyklu:                      délku krvácení:

Krevní transfuze      Ano              Ne

Pokud transfuze byla podána, vyskytla se reakce?

      Ano              Ne

Kouření      Ano            Ne

Kolik cigaret denně:

Počet samovolných potratů:

Počet umělých přerušení těhotenství (interrupcí):

Počet mimoděložních

těhotenství

(uveďte i rok):

PŘEDCHOZÍ PORODY

Rok

Způsob vedení porodu

(např. spontánní / hlavičkou..)

Váha/délka dítěte

(např. 3500/50)

Problémy v šestinedělí

Jak dlouho jste kojila (v měsících)

DOPLŇUJÍCI INFORMACE (pro vytvoření ošetřovatelského plánu)

Může být rodina informována o Vaší hospitalizaci?                         Ano                  Ne

Máte významný handicap?                                                                Ano                  Ne

Zraková indispozice                Ne                   Ano                             brýle        čočky         jiné:

Sluchová indispozice               Ne                   Ano                Naslouchadlo       jiné:

Vada řeči                                 Ne                   Ano                 Jaká?

Pohybová indispozice             Ne                   Ano                  Pomůcky: berle, hůl, protéza, jiné:

Změny na kůži                         Ne                   Ano                 Otoky, proleženiny, jiné:

Porucha spánku                        Ne                   Ano                 Zvyky:

Chronická bolest                      Ne                   Ano                  Uveďte místo bolesti

Strava                                       Normální        Vegetarián             Jiná:  

Moč (vylučování)                    Normální         Inkontinence        Močový katétr

Stolice (vylučování)                Normální         Inkontinence          Průjem          Zácpa

Vyžadujete duchovní služby?             Ne              Ano           Jaké:

Potřebujete řešit sociální situaci?       Ne               Ano 

Podpis rodičky: