FN Ostrava Poruba

Vaše jméno a příjmení:

Jméno a příjmení otce dítěte:

Rodné příjmení:

Datum narození:

Datum narození:

Rodné číslo otce dítěte:

Rodné číslo:

Státní příslušnost:

Zdravotní pojišťovna:

Místo narození + okres:

Číslo občanského průkazu:

Telefon:

Rodinný stav:

Trvalé bydliště: (číslo orientační i popisné):

Datum sňatku:

Nejvyšší dosažené vzdělání:                             Titul:

Nejvyšší dosažené vzdělání:                                 Titul:

Zaměstnavatel:

Zaměstnání:

Vaše telefonní číslo:

Váš gynekolog (jméno, adresa):

Místo narození + okres: 

Státní příslušnost:

Váš praktický lékař (jméno, adresa) :

Trvalé bydliště: (číslo orientační i popisné) :

Datum narození předchozího dítěte: 

Počet dětí v nynějším manželství:

 Přechodné bydliště + PSČ:

Dětský lékař novorozence (jméno, adresa):

Nejbližší příbuzný+ tel.kontakt: (manžel, matka):

Kam půjdete s dítětem po porodu, adresa:

Může být rodina informována o přijetí:               

 ano  ne

Významný handicap:

 ano  ne

Označte laskavě správnou odpověď:

Poškození zraku

 ano  ne

brýle

čočky

Poškození sluchu

 ano  ne

naslouchátko

Vada řeči

 ano  ne

zubní protéza

Porucha pohybového ústrojí

 ano  ne

protéza

berle, hůl

vozík

Změny na kůži:

 ano  ne

otoky

proleženiny

jiné:

Porucha spánku:

 ano  ne

zvyky:

Chronická bolest:

 ano  ne

místo bolesti:

Strava:

normální

vegetariánská

jiná

Moč:

sám

inkontinence

močový katétr

Stolice:

pravidelná

nepravidelná

průjem

zácpa

samovolný únik

Vyžadujete duchovní zajištění:

 ano  ne

Snížení příjmu potravy v posledním týdnu:

 ano  ne

Potřebujete řešit sociální situaci:

 ano  ne

Uložíte si cennosti do trezoru?:

 ano  ne

Údaje z nynějšího těhotenství:

Poslední menstruace:

Otěhotnění:

samovolné

umělé oplodnění

Předchozí pobyt v nemocnici:

 ano  ne

počet pobytů v nemocnici:               

Potíže v těhotenství:

 ano  ne

Jaké?:

Genetické vyšetření:

 ano  ne

Kde? Výsledek?:

Invazivní vyšetření (amniocenéza/CVS):

 ano  ne

Účast na předporodním kurzu:

 ano  ne

počet cvičení:

Závažná onemocnění v rodině (rodiče, sourozenci):

Závažná onemocnění v dětství:

Onemocnění v dospělosti nebo sledování lékařem:

Operace (uveďte také rok):

Alergie (antibiotika, jód, náplast, atd.):

Dlouhodobé užívané léky (včetně síly léku a dávkování preparátu):

Krevní transfúze

 ano  ne

Byla reakce?

 ano  ne

Kouření:

 ano  ne

Kolik cigaret denně?:

Gynekologické nemoci (cysty, zákroky na čípku, endometriosa, atd):

Menstruace

pravidelná

nepravidelná

dálka cyklu + délka krvácení:

Počet samovolných potratů:

Počet umělých přerušení těhotenství = interupcí:

Počet mimoděložních těhotenství (uveďte také rok):

Předchozí porody:

rok

způsob vedení porodu

váha / délka

problémy v šestinedělí

jak dlouho jste kojila?