Zjednodušení příjmu do porodnice Krnov
Pokud žena rodí, již nemá zájem být rušena, chce se soustředit sama na sebe, na své tělo a dítě...
Příjem do porodnice, bývá často narušením přirozeného běhu porodu.
Z tohoto důvodu se Krnovská porodnice rozhodla učinit vstřícný krok a vytvořila tento dotazník pro příjem.
Pokud si ho rodička vyplní předem, může v klidu nechat mozek doma a soustředit se jen na práci těla.
Porodní asistentka si do počítače bude vše v klidu sama opisovat , bez toho, aby rušila rodičku nějakými dalšími dotazy.
Tímto děkuji paní vrchní sestře Lence Petřekové, že mi dovolila tento dokument zveřejnit na svých stránkách.
Dobrý den,
Díky tomuto dotazníku snížíme administrativní náročnost při Vašem přijetí. Můžete si ho vyplnit v klidu doma a po přijetí se plně soustředit na porod. Děkujeme za Váš čas, strávený vyplněním následujících nezbytných otázek.
Otázky ano x ne prosím označte křížkem. Ostatní prosím dopište.
ÚDAJE O RODIČCE (matce dítěte) |
|
Jméno a příjmení: |
Místo narození+ okres: |
Rodné příjmení: |
Státní příslušnost: |
Datum narození: |
Trvalé bydliště: (číslo popisné i orientační, PSČ) |
Rodné číslo: |
|
Zdravotní pojišťovna: |
Přechodné bydliště: |
Číslo občanského průkazu: |
|
Rodinný stav: |
Telefon: |
Datum sňatku: |
Zaměstnavatel: |
Nejvyšší dosažené vzdělání: |
Titul: |
Váš praktický lékař (jméno a adresa) |
Váš gynekolog (jméno a adresa): |
Nejbližší příbuzný jméno+vztah k Vám. (matka, manžel) |
Dětský lékař novorozence (jméno a adresa): |
Kam půjdete s dítětem po porodu? (adresa) |
Datum narození předchozího dítěte: |
Počet dětí v nynějším manželství: |
ÚDAJE O OTCI DÍTĚTE |
|
Jméno a příjmení: |
Místo narození+ okres: |
Datum narození: |
Státní příslušnost: |
Rodné číslo: |
Trvalé bydliště: (číslo popisné i orientační, PSČ) |
Nejvyšší dosažené vzdělání: |
|
Titul: |
Zaměstnavatel: |
Telefon: |
ÚDAJE O NYNĚJŠÍM TĚHOTENSTVÍ |
|
Datum poslední menstruace: |
Otěhotnění: přirozené umělé oplodnění |
Pobyt během těhotenství v nemocnici: Ano Ne Počet pobytů v nemocnici: |
|
Potíže v těhotenství: Ano Ne |
Jaké: |
Genetické vyšetření: Ano Ne |
Kde? Výsledek? |
Invazivní genetické vyšetření (amniocentéza, CVS): Ano Ne |
|
Účast na předporodním kurzu: Ano Ne Počet cvičení: |
ANAMNÉZA |
||
Závažná onemocnění v rodině (rodiče, sourozenci): |
||
Závažná onemocnění v dětství: |
||
Operace (jaká a rok): |
||
Alergie (náplast, léky, dezinfekce, složky stravy, apod.): |
||
Užívané léky (včetně síly (mg) a dávkování léků): |
||
Gynekologické nemoci (cysty, zákroky na čípku..): |
||
Menstruace: Pravidelná Nepravidelná Uveďte délku cyklu: délku krvácení: |
||
Krevní transfuze Ano Ne |
Pokud transfuze byla podána, vyskytla se reakce? Ano Ne |
|
Kouření Ano Ne |
Kolik cigaret denně:
|
|
Počet samovolných potratů: |
Počet umělých přerušení těhotenství (interrupcí): |
Počet mimoděložních těhotenství (uveďte i rok): |
PŘEDCHOZÍ PORODY |
||||
Rok |
Způsob vedení porodu (např. spontánní / hlavičkou..) |
Váha/délka dítěte (např. 3500/50) |
Problémy v šestinedělí |
Jak dlouho jste kojila (v měsících) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
DOPLŇUJÍCI INFORMACE (pro vytvoření ošetřovatelského plánu) |
|
Může být rodina informována o Vaší hospitalizaci? Ano Ne |
|
Máte významný handicap? Ano Ne |
|
Zraková indispozice Ne Ano brýle čočky jiné: |
|
Sluchová indispozice Ne Ano Naslouchadlo jiné: |
|
Vada řeči Ne Ano Jaká? |
|
Pohybová indispozice Ne Ano Pomůcky: berle, hůl, protéza, jiné: |
|
Změny na kůži Ne Ano Otoky, proleženiny, jiné: |
|
Porucha spánku Ne Ano Zvyky: |
|
Chronická bolest Ne Ano Uveďte místo bolesti |
|
Strava Normální Vegetarián Jiná: |
|
Moč (vylučování) Normální Inkontinence Močový katétr |
|
Stolice (vylučování) Normální Inkontinence Průjem Zácpa |
|
Vyžadujete duchovní služby? Ne Ano Jaké: |
|
Potřebujete řešit sociální situaci? Ne Ano |
Podpis rodičky: |
Kontakt
Předporodní kurzy a těhotenské cvičení probíhá zde:RC Kaštánek
Ukrajinská 1533
Ostrava - Poruba
CMR Bobeš
Nerudova 1156
Bohumín
Těhotenské plavání:
Aquacentrum Bohumín
Jana Čurdová
IČO 18454640
tel. 606 720 987
Individuální konzultace
v sídle provozovatelky
F. Formana 230/17
Ostrava Dubina
700 30
dulyservis(zavináč)seznam.cz