Zjednodušení příjmu do porodnice Krnov

Pokud žena rodí, již nemá zájem být rušena, chce se soustředit sama na sebe, na své tělo a dítě...

Příjem do porodnice, bývá často narušením přirozeného běhu porodu.

Z tohoto důvodu se Krnovská porodnice rozhodla učinit vstřícný krok a vytvořila tento dotazník pro příjem.

Pokud si ho rodička vyplní předem, může v klidu nechat mozek doma a soustředit se jen na práci těla.

Porodní asistentka si do počítače bude vše v klidu sama opisovat , bez toho, aby rušila rodičku nějakými dalšími dotazy.

Tímto děkuji paní vrchní sestře Lence Petřekové, že mi dovolila tento dokument zveřejnit na svých stránkách.

 

Dobrý den,

Díky tomuto dotazníku snížíme administrativní náročnost při Vašem přijetí. Můžete si ho vyplnit v klidu doma a po přijetí se plně soustředit na porod. Děkujeme za Váš čas, strávený vyplněním následujících nezbytných otázek.

 

Otázky ano x ne prosím označte křížkem. Ostatní prosím dopište.

 

ÚDAJE O RODIČCE (matce dítěte)

Jméno a příjmení:

Místo narození+ okres:

Rodné příjmení:

Státní příslušnost:

Datum narození:

Trvalé bydliště: (číslo popisné i orientační, PSČ)

Rodné číslo:

Zdravotní pojišťovna:

Přechodné bydliště:

Číslo občanského průkazu:

Rodinný stav:

Telefon:

Datum sňatku:

Zaměstnavatel:

Nejvyšší dosažené vzdělání:

Titul:

Váš praktický lékař (jméno a adresa)

Váš gynekolog (jméno a adresa):

Nejbližší příbuzný jméno+vztah k Vám. (matka, manžel)

Dětský lékař novorozence (jméno a adresa):

Kam půjdete s dítětem po porodu? (adresa)

Datum narození předchozího dítěte:

Počet dětí v nynějším manželství:

 

 

ÚDAJE O OTCI DÍTĚTE

Jméno a příjmení:

Místo narození+ okres:

Datum narození:

Státní příslušnost:

Rodné číslo:

Trvalé bydliště: (číslo popisné i orientační, PSČ)

Nejvyšší dosažené vzdělání:

Titul:

Zaměstnavatel:

Telefon:

 

 

ÚDAJE O NYNĚJŠÍM TĚHOTENSTVÍ

Datum poslední menstruace:

Otěhotnění:           přirozené             umělé oplodnění

Pobyt během těhotenství v nemocnici:

         Ano                 Ne                                                          Počet pobytů v nemocnici:

Potíže v těhotenství:

         Ano                 Ne           

Jaké:

Genetické vyšetření:

        Ano                 Ne           

Kde? Výsledek?

Invazivní genetické vyšetření (amniocentéza, CVS):

  Ano                 Ne           

Účast na předporodním kurzu:

         Ano                 Ne                                                          Počet cvičení:

 

 

 

ANAMNÉZA

Závažná onemocnění v rodině (rodiče, sourozenci):

Závažná onemocnění v dětství:

Operace (jaká a rok):

Alergie (náplast, léky, dezinfekce, složky stravy, apod.):

Užívané léky (včetně síly (mg) a dávkování léků):

Gynekologické nemoci (cysty, zákroky na čípku..):

Menstruace:

Pravidelná         Nepravidelná                 Uveďte délku cyklu:                      délku krvácení:

Krevní transfuze      Ano              Ne

Pokud transfuze byla podána, vyskytla se reakce?

      Ano              Ne

Kouření      Ano            Ne

Kolik cigaret denně:

 

Počet samovolných potratů:

Počet umělých přerušení těhotenství (interrupcí):

Počet mimoděložních

těhotenství

(uveďte i rok):

 

 

PŘEDCHOZÍ PORODY

Rok

Způsob vedení porodu

(např. spontánní / hlavičkou..)

Váha/délka dítěte

(např. 3500/50)

Problémy v šestinedělí

Jak dlouho jste kojila (v měsících)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DOPLŇUJÍCI INFORMACE (pro vytvoření ošetřovatelského plánu)

Může být rodina informována o Vaší hospitalizaci?                         Ano                  Ne

Máte významný handicap?                                                                Ano                  Ne

Zraková indispozice                Ne                   Ano                             brýle        čočky         jiné:

Sluchová indispozice               Ne                   Ano                Naslouchadlo       jiné:

Vada řeči                                 Ne                   Ano                 Jaká?

Pohybová indispozice             Ne                   Ano                  Pomůcky: berle, hůl, protéza, jiné:

Změny na kůži                         Ne                   Ano                 Otoky, proleženiny, jiné:

Porucha spánku                        Ne                   Ano                 Zvyky:

Chronická bolest                      Ne                   Ano                  Uveďte místo bolesti

Strava                                       Normální        Vegetarián             Jiná:  

Moč (vylučování)                    Normální         Inkontinence        Močový katétr

Stolice (vylučování)                Normální         Inkontinence          Průjem          Zácpa

Vyžadujete duchovní služby?             Ne              Ano           Jaké:

Potřebujete řešit sociální situaci?       Ne               Ano 

Podpis rodičky:

 


Kontakt

Předporodní kurzy a těhotenské cvičení probíhá zde:

RC Chaloupka
Ostrava - Přívoz

RC Kaštánek
Ostrava - Poruba

CMR Bobeš
Bohumín

SŠSS Krakovská ul.
Ostrava Hrabůvka

Těhotenské plavání:

Hotel Imperiál
Ostrava

Aquacentrum Bohumín


Jana Čurdová
tel. 606 720 987

Individuální konzultace
F. Formana 230/17
Ostrava Dubina