FN Ostrava Poruba
Anamnestický dotazník rodičky pro příjem na porodní sál FN Ostrava
Níže uvedené informace slouží k vytvoření nezbytné zdravotnické dokumentace při příjmu na porodní sál.
Pečlivé vyplnění dotazníku Vám během příjmu na porodní sál umožní soustředit se pouze na porod samotný a zvyšuje tak Váš komfort.
Vaše jméno a příjmení: |
Jméno a příjmení otce dítěte: |
Rodné příjmení: |
Datum narození: |
Datum narození: |
Rodné číslo otce dítěte: |
Rodné číslo: |
Státní příslušnost: |
Zdravotní pojišťovna: |
Místo narození + okres: |
Číslo občanského průkazu: |
Telefon: |
Rodinný stav: |
Trvalé bydliště: (číslo orientační i popisné): |
Datum sňatku: |
|
Nejvyšší dosažené vzdělání: Titul: |
Nejvyšší dosažené vzdělání: Titul: |
Zaměstnavatel: |
Zaměstnání: |
Vaše telefonní číslo: |
Váš gynekolog (jméno, adresa): |
Místo narození + okres: |
|
Státní příslušnost: |
Váš praktický lékař (jméno, adresa) : |
Trvalé bydliště: (číslo orientační i popisné) : |
Datum narození předchozího dítěte: |
|
Počet dětí v nynějším manželství: |
Přechodné bydliště + PSČ: |
Dětský lékař novorozence (jméno, adresa): |
Nejbližší příbuzný+ tel.kontakt: (manžel, matka):
|
Kam půjdete s dítětem po porodu, adresa: |
Informace pro vytvoření ošetřovatelského plánu:
Může být rodina informována o přijetí: |
ano ne |
|
|||||
Významný handicap: |
ano ne |
|
|||||
|
|
Označte laskavě správnou odpověď: |
|||||
Poškození zraku |
ano ne |
brýle |
čočky |
|
|
||
Poškození sluchu |
ano ne |
naslouchátko |
|
|
|
||
Vada řeči |
ano ne |
zubní protéza |
|
|
|
||
Porucha pohybového ústrojí |
ano ne |
protéza |
berle, hůl |
vozík |
|
||
Změny na kůži: |
ano ne |
otoky |
proleženiny |
jiné: |
|||
Porucha spánku: |
ano ne |
zvyky: |
|||||
Chronická bolest: |
ano ne |
místo bolesti: |
|||||
Strava: |
normální |
vegetariánská |
jiná |
|
|
||
Moč: |
sám |
inkontinence |
močový katétr |
|
|
||
Stolice: |
pravidelná |
nepravidelná |
průjem |
zácpa |
samovolný únik |
||
|
|
|
|
|
|
||
Vyžadujete duchovní zajištění: |
ano ne |
Snížení příjmu potravy v posledním týdnu: |
ano ne |
||||
Potřebujete řešit sociální situaci: |
ano ne |
Uložíte si cennosti do trezoru?: |
ano ne |
||||
Údaje z nynějšího těhotenství: |
|||||||
Poslední menstruace: |
|
Otěhotnění: |
samovolné |
umělé oplodnění |
|||
Předchozí pobyt v nemocnici: |
ano ne |
počet pobytů v nemocnici: |
|||||
Potíže v těhotenství: |
ano ne |
Jaké?: |
|||||
Genetické vyšetření: |
ano ne |
Kde? Výsledek?: |
|||||
Invazivní vyšetření (amniocenéza/CVS): |
ano ne |
|
|||||
Účast na předporodním kurzu: |
ano ne |
počet cvičení: |
|||||
Anamnestické údaje:
Závažná onemocnění v rodině (rodiče, sourozenci): |
|
|||||||||||
Závažná onemocnění v dětství: |
|
|||||||||||
Onemocnění v dospělosti nebo sledování lékařem: |
|
|||||||||||
Operace (uveďte také rok): |
|
|||||||||||
Alergie (antibiotika, jód, náplast, atd.): |
|
|||||||||||
Dlouhodobé užívané léky (včetně síly léku a dávkování preparátu): |
|
|||||||||||
Krevní transfúze |
ano ne |
Byla reakce? |
ano ne |
|||||||||
Kouření: |
ano ne |
Kolik cigaret denně?: |
||||||||||
Gynekologické nemoci (cysty, zákroky na čípku, endometriosa, atd): |
|
|||||||||||
Menstruace |
pravidelná |
nepravidelná |
dálka cyklu + délka krvácení: |
|||||||||
Počet samovolných potratů: |
|
|||||||||||
Počet umělých přerušení těhotenství = interupcí: |
|
|||||||||||
Počet mimoděložních těhotenství (uveďte také rok): |
|
|||||||||||
Předchozí porody: |
rok |
způsob vedení porodu |
váha / délka |
problémy v šestinedělí |
jak dlouho jste kojila? |
|||||||
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
||||||||
Např.: 1998 spontánní hlavičkou 3500/50 bez problémů 3 měsíce
Instrukce pro vyplnění dotazníku:
Větší část dotazníku je nutno doplnit slovně,
U otázek typu „ANOxNE“ označte křížkem správnou odpověď,.
Tam, kde nabízíme možnost, označte výběr zakroužkováním,
podtržením nebo zvolte jiné zřetelné označení správné odpovědi.
K tomuto dotazníku přikládáme také Prohlášení pacienta,
které si stejně tak můžete vyplnit pohodlně a v klidu doma.
Děkujeme Vám za čas strávený nad tímto dotazníkem a věříme,
že jeho pomocí snížíme administrativní náročnost při Vašem přijetí.
Těšíme se na Vás
Kolektiv zaměstnanců Porodnicko-gynekologické kliniky FN Ostrava
Kontakt
Předporodní kurzy a těhotenské cvičení probíhá zde:RC Kaštánek
Ukrajinská 1533
Ostrava - Poruba
CMR Bobeš
Nerudova 1156
Bohumín
Těhotenské plavání:
Aquacentrum Bohumín
Jana Čurdová
IČO 18454640
tel. 606 720 987
Individuální konzultace
v sídle provozovatelky
F. Formana 230/17
Ostrava Dubina
700 30
dulyservis(zavináč)seznam.cz