FN Ostrava Poruba

Anamnestický dotazník rodičky pro příjem na porodní sál FN Ostrava

Níže uvedené informace slouží k vytvoření nezbytné zdravotnické dokumentace při příjmu na porodní sál.

Pečlivé vyplnění dotazníku Vám během příjmu na porodní sál  umožní  soustředit se pouze na porod samotný a zvyšuje tak Váš komfort.

Vaše jméno a příjmení:

Jméno a příjmení otce dítěte:

Rodné příjmení:

Datum narození:

Datum narození:

Rodné číslo otce dítěte:

Rodné číslo:

Státní příslušnost:

Zdravotní pojišťovna:

Místo narození + okres:

Číslo občanského průkazu:

Telefon:

Rodinný stav:

Trvalé bydliště: (číslo orientační i popisné):

Datum sňatku:

 

Nejvyšší dosažené vzdělání:                             Titul:

Nejvyšší dosažené vzdělání:                                 Titul:

Zaměstnavatel:

Zaměstnání:

Vaše telefonní číslo:

Váš gynekolog (jméno, adresa):

Místo narození + okres: 

 

Státní příslušnost:

Váš praktický lékař (jméno, adresa) :

Trvalé bydliště: (číslo orientační i popisné) :

Datum narození předchozího dítěte: 

 

Počet dětí v nynějším manželství:

 Přechodné bydliště + PSČ:

Dětský lékař novorozence (jméno, adresa):

Nejbližší příbuzný+ tel.kontakt: (manžel, matka):

 

 

Kam půjdete s dítětem po porodu, adresa:

 

Informace pro vytvoření ošetřovatelského plánu:

Může být rodina informována o přijetí:               

 ano  ne

 

Významný handicap:

 ano  ne

 

 

 

Označte laskavě správnou odpověď:

Poškození zraku

 ano  ne

brýle

čočky

 

 

Poškození sluchu

 ano  ne

naslouchátko

 

 

 

Vada řeči

 ano  ne

zubní protéza

 

 

 

Porucha pohybového ústrojí

 ano  ne

protéza

berle, hůl

vozík

 

Změny na kůži:

 ano  ne

otoky

proleženiny

jiné:

Porucha spánku:

 ano  ne

zvyky:

Chronická bolest:

 ano  ne

místo bolesti:

Strava:

normální

vegetariánská

jiná

 

 

Moč:

sám

inkontinence

močový katétr

 

 

Stolice:

pravidelná

nepravidelná

průjem

zácpa

samovolný únik

 

 

 

 

 

 

Vyžadujete duchovní zajištění:

 ano  ne

Snížení příjmu potravy v posledním týdnu:

 ano  ne

Potřebujete řešit sociální situaci:

 ano  ne

Uložíte si cennosti do trezoru?:

 ano  ne

Údaje z nynějšího těhotenství:

Poslední menstruace:

 

Otěhotnění:

samovolné

umělé oplodnění

Předchozí pobyt v nemocnici:

 ano  ne

počet pobytů v nemocnici:               

Potíže v těhotenství:

 ano  ne

Jaké?:

Genetické vyšetření:

 ano  ne

Kde? Výsledek?:

Invazivní vyšetření (amniocenéza/CVS):

 ano  ne

 

Účast na předporodním kurzu:

 ano  ne

počet cvičení:

               

 

Anamnestické údaje:

Závažná onemocnění v rodině (rodiče, sourozenci):

 

Závažná onemocnění v dětství:

 

Onemocnění v dospělosti nebo sledování lékařem:

 

Operace (uveďte také rok):

 

Alergie (antibiotika, jód, náplast, atd.):

 

Dlouhodobé užívané léky (včetně síly léku a dávkování preparátu):

 

Krevní transfúze

 ano  ne

Byla reakce?

 ano  ne

Kouření:

 ano  ne

Kolik cigaret denně?:

Gynekologické nemoci (cysty, zákroky na čípku, endometriosa, atd):

 

Menstruace

pravidelná

nepravidelná

dálka cyklu + délka krvácení:

Počet samovolných potratů:

 

Počet umělých přerušení těhotenství = interupcí:

 

Počet mimoděložních těhotenství (uveďte také rok):

 

Předchozí porody:

rok

způsob vedení porodu

váha / délka

problémy v šestinedělí

jak dlouho jste kojila?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                         

                    Např.:        1998   spontánní hlavičkou  3500/50  bez problémů  3 měsíce

Instrukce pro vyplnění dotazníku:

Větší část dotazníku je nutno doplnit slovně,

U otázek typu „ANOxNE“ označte křížkem správnou odpověď,.

Tam, kde nabízíme možnost, označte výběr zakroužkováním,

podtržením nebo zvolte jiné zřetelné označení správné odpovědi.

K tomuto dotazníku přikládáme také Prohlášení pacienta,

které si stejně tak můžete vyplnit pohodlně a v klidu doma. 

 

Děkujeme Vám za čas strávený nad tímto dotazníkem a věříme,

že jeho pomocí snížíme administrativní náročnost při Vašem přijetí.

 

Těšíme se na Vás

 

Kolektiv zaměstnanců Porodnicko-gynekologické kliniky FN Ostrava

 


Kontakt

Předporodní kurzy a těhotenské cvičení probíhá zde:

RC Chaloupka
Ostrava - Přívoz

RC Kaštánek
Ostrava - Poruba

CMR Bobeš
Bohumín

SŠSS Krakovská ul.
Ostrava Hrabůvka

Těhotenské plavání:

Hotel Imperiál
Ostrava

Aquacentrum Bohumín


Jana Čurdová
tel. 606 720 987

Individuální konzultace
F. Formana 230/17
Ostrava Dubina